作为一个编码小白，要直接上手开始病案编码工作还是有些难度的。八月初，我去了一所心血管专科医院的病案科进行了一周的见习，也摸索了一些心血管科编码的规律，零零散散地做了总结，在这里想将一些常见的心血管编码（下文展示的均为北京临床版的编码）以及我在学习中的思考分享给大家，希望能跟各位老师共同交流学习，不对的地方还请老师们不吝赐教，批评指正。医生下的诊断和术式往往不能与编码一一对应，这就需要编码员仔细阅读病历，分析诊断及手术的内涵，最后才能给出准确的编码。首先我先把在这一周的见习过程中遇到的频率较高的编码在这里汇总。
ICD-10 | 诊断名称 |
I20.001 | 不稳定性心绞痛 |
I25.105 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
I48xx04 | 心房颤动[心房纤颤] |
I48xx05 | 阵发性心房扑动 |
I48xx06 | 阵发性心房颤动 |
I48xx07 | 持续性心房颤动 |
I21.002 | 急性前壁心肌梗死 |
I21.103 | 急性下壁心肌梗死 |
I21.403 | 急性非ST段抬高型心肌梗死 |
I25.210 | 陈旧性心肌梗死 |
I25.810 | 冠状动脉支架植入术后再狭窄 |
Z45.003 | 更换心脏起搏器 |
Z95.501 | 冠状动脉支架植入术后状态 |
I49.501 | 病态窦房结综合征 |
I49.904 | 心律失常 |
I50.907 | 心功能Ⅱ级(NYHA分级) |
I50.911 | 心力衰竭 |
I51.903 | 心功能I级 |
Q21.001 | 室间隔缺损 |
Q21.103 | 卵圆孔未闭 |
Q21.108 | 房间隔缺损，二孔型 |
Q22.806 | 先天性三尖瓣关闭不全 |
Q25.001 | 动脉导管未闭 |
I05.002 | 二尖瓣狭窄 |
I07.102 | 三尖瓣关闭不全 |
I08.302 | 二尖瓣主动脉瓣三尖瓣联合瓣膜病 |
I35.104 | 主动脉瓣关闭不全 |
I35.203 | 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 |
I44.202 | 高度房室传导阻滞 |
I45.102 | 完全性右束支传导阻滞 |
I47.106 | 房性心动过速 |
I47.109 | 阵发性房室折返性心动过速 |
I47.212 | 持续性室性心动过速 |
Z03.501 | 可疑心血管病的观察 |
ICD-9-CM-3 | 手术名称 |
36.07003 | 经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术 |
00.66004 | 经皮冠状动脉球囊扩张成形术 |
88.55001 | 单根导管冠状动脉造影 |
00.45001 | 置入一个血管支架 |
00.40001 | 单一血管的操作 |
00.44001 | 血管分叉部位的操作 |
39.79008 | 经皮动脉导管未闭封堵术 |
37.21001 | 右心导管检查 |
88.42002 | 胸主动脉造影 |
37.83001 | 双腔永久起搏器置入术 |
37.72001 | 首次经静脉心房和心室电极置入术 |
37.87001 | 双腔永久起搏器置换术 |
37.34001 | 经皮心脏射频消融术 |
37.26001 | 术中电生理检查 |
38.45011 | 支架象鼻术 |
39.22009 | 升主动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥术 |
36.12001 | 主动脉-二支冠状动脉搭桥术 |
35.21001 | 主动脉瓣生物瓣膜置换术 |
35.22001 | 主动脉瓣机械瓣膜置换术 |
39.61001 | 体外循环 |
39.62001 | 直视下心脏手术的低温疗法 |
96.71001 | 有创呼吸机治疗小于96小时 |
35.72001 | 室间隔缺损修补术 |
35.62001 | 室间隔缺损组织补片修补术 |
35.52001 | 经皮房间隔缺损封堵术 |
35.52002 | 经皮卵圆孔未闭封堵术 |
35.61002 | 房间隔缺损组织补片修补术 |
35.33002 | 三尖瓣瓣环成形术 |
接下来我通过手术案例，将心血管科常见的编码情况分为以下几类。
治疗心绞痛，心肌梗死类疾病，如不稳定性心绞痛，急性非ST段抬高型心肌梗死，急性前壁心肌梗死，急性下壁心肌梗死等疾病，常用的手术介入治疗方式有PCI+PTCA，即支架置入术和球囊扩张成形术等。在这里我列出两个案例。
手术编码：经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术 36.07003手术经过：穿刺部位：左桡动脉 动脉鞘管：6F桡动脉置Launcher 6F EBU 3.5指引导管LM开口，送一根Runthrough 导丝通过LAD近中段病变处至LAD远段，再送一根Runthrough NS 通过LAD中段病变处至D2远段，循Runthrough NS 导丝（LAD内）依次送入SeQuent NEO 2.5*1.5mm球囊、GOODMAN LACROSSE 3.0*13mm棘突球囊于LAD近中段病变由远及近扩张（8-16atm），循Runthrough NS 导丝（LAD内）送入吉威3.5*36mm药物支架至LAD近中段病变处释放（8atm），将LAD内Runthrough NS 导丝穿LAD中段支架网眼至D2远段，撤出D2内Runthrough NS 导丝，通过LAD近中段支架至LAD远段，循Runthrough NS（LAD内）GOODMAN LACROSSE REF LAH 3.5*15mm球囊至LAD近中段支架内扩张（14-18atm），复查造影支架扩张良好，未见夹层造影剂外渗，未见明显残余狭窄，TIMI血流3级。术中患者神清，生命体征平稳，术中共用威视派克150ml 普通肝素7500u，术后BP130/70mmHg，HR66次/分，窦律，律齐。术毕，左桡动脉穿刺点使用压迫器压迫止血，送患者至病房。1.医生在首页中写的手术操作经常是只写冠状动脉造影+冠状动脉支架置入术，或者会直接写PCI+PTCA。但在编码的时候，需要将支架放在主要手术中，然后写球囊扩张，然后才能写冠脉造影和其他。2.医生在首页中可能不会写支架是药物洗脱支架还是非药物洗脱支架，还有球囊也不会写是普通球囊还是药物球囊，编码的时候就需要仔细查看手术记录，确认之后再进行编码。3.查找ICD-9-CM-3，在亚目36.07下面可以看到另编码任何：经皮经管腔冠状动脉成形术[PTCA]（00.66）所以在做了支架置入术，我们就应该注意查看手术记录，可以看出这次手术仅对左前降支进行了操作，在左前降支近中段置入了一枚药物支架，同时使用球囊对血管进行了扩张。所以这里还应该编码00.66+00.45+00.40。4.在编码冠脉造影的时候，可以看到有单根、两根和多根导管的冠脉造影。怎么来确定是进行了几根导管的冠脉造影呢？一般来说，桡动脉为单根导管，股动脉为两根导管。
手术编码：经皮冠状动脉球囊扩张成形术 00.66004诊疗经过：穿刺部位：右桡动脉 动脉鞘管：6F桡动脉患者入院后完善相关检查，择期局麻下行冠脉造影示：冠脉右优势。LM开口50%狭窄，LAD弥漫性病变，管腔变细；LCX近段可见支架影像，支架迂曲，支架内95%狭窄；RCA全程支架影像，PL近段60-70%狭窄。Medtronic 6F EBU 3.5于LM开口，伴压力衰减，BMW导丝于LAD远段，Fielder XT 于LCX远段，sprinter 2.0*1.5mm及sprinter 1.5*15mm球囊不能通过LCX支架内病变。故手术结束。患者术后恢复良好，请示上级医师后准予带药出院。1.手术记录中提到“球囊不能通过LCX支架内病变”，这里做了球囊扩张成形术，我有些困惑，球囊扩张术没有做成功，那么还要编这个码吗？老师告诉我是需要编码的，做了这个手术是事实，即使结果是失败了那也应该体现手术记录。2.亚目00.66下也有另编码治疗血管的数量（00.40-00.43），在这里治疗的是左前降支，所以编码了单根血管操作00.40。
治疗不稳定性心绞痛常用的另外一类手术为冠状动脉旁路移植术，即冠状动脉搭桥术。在这里我也列出两个案例。
医生写的诊断名称：不稳定性心绞痛，主动脉瓣狭窄伴关闭不全手术编码：主动脉-二支冠状动脉搭桥术 36.12001手术经过：全麻成功后，消毒铺巾。取双下肢静脉备用，胸部正中切口，纵劈胸骨，纵剪心包，肝素化。病理如上诉述，常规建立体外循环，转机，阻断升主动脉，主动脉根部切开，分别于左右冠灌停跳液，心包腔冰屑保护，行AO-SVG-LAD，AO-SVG-DI-OM1-PLA搭桥，吻合口无渗血。暴露主动脉瓣，病理如上诉述，剪除病变主动脉瓣，测瓣后，置换SJ Supra 25#生物瓣膜一枚，全周2-0 Ethicon 涤纶线间断缝合，上瓣打结，试瓣工作良好，4-0 Polene 缝合主动脉切口。开放主动脉，自动复跳，逐步停机，仔细止血，中和肝素。安置心包和纵膈腔引流管各一根，缝合心包，连续缝合肌肉、皮下和皮肤。术毕，手术经过顺利。1.不稳定性心绞痛是冠心病的一种表现，所以在这里虽然医生没有把冠心病写在首页里，但编码员还是要加上编码I25.1；2.类目36.1下有明确说明，另编码心肺搭桥[体外循环][心肺机]（39.61）；3.可以看到手术记录中写道“分别于左右冠灌停跳液，心包腔冰屑保护”，所以需要编码 直视下心脏手术的低温疗法 39.62001；4.呼吸机是必须编码的操作，96.71为小于96小时，96.72为等于或大于96小时；有没有使用呼吸机，在医嘱数据中能一目了然的看到。5.在编码冠脉搭桥术的时候，需要先了解冠脉搭桥术的含义。冠状动脉搭桥术，医生经常写为冠状动脉旁路移植术，在进行这个编码时，需要注意是主动脉-冠脉搭桥，还是乳房内动脉-冠脉搭桥，还是腹动脉-冠脉搭桥？是一根，两根，三根，还是多根冠脉的搭桥？这个案例行的是AO-SVG-LAD，AO-SVG-DI-OM1-PLA搭桥，是主动脉与左前降支，主动脉与左室后支两组搭桥，所以应该编码36.12001，为二根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植。医生在书写的时候一般都写英文缩写，关于冠脉的解剖学知识，我还需要好好地捋一捋，等我整理好了继续分享给大家。
手术编码：主动脉-三支冠状动脉搭桥术 36.13001术中所见：左主干狭窄85%，右冠近中段狭窄80%。手术过程：麻醉成功后，常规消毒铺巾，胸正中切口入胸，肝素化，取下肢大隐静脉，在心脏不停跳下行升主动脉-大隐静脉-前降支，升主动脉-大隐静脉-右冠主干（右冠内做内膜剥脱），升主动脉-大隐静脉-OM1-中央支吻合，测流量好，鱼精蛋白中和肝素，自习止血，逐步关胸。关闭胸（腹）腔前处理：清点器械纱布无误，止血关胸，留置心包，纵膈引流器。1.在这里医生写的手术名称为冠状动脉旁路移植术，注意名称转换。2.手术记录可以看到“右冠内做内膜剥脱”，所以要加上编码动脉内膜剥脱术38.1002。3.在这里可以看到是“在心脏不停跳”下作的手术，所以不用编码体外循环等。
治疗房颤，心动过速等这类疾病，如持续性心动过速，持续性心房颤动，阵发性房室折返性心动过速，阵发性心房颤动等，经常使用到的手术是射频消融术，同时行术中电生理检查。在这里我列出了一个案例。
手术经过：患者于今日在局麻下行电生理检查及射频消融术。常规消毒、铺巾后，穿刺双侧股静脉，放置冠状窦+级，送入长鞘及房穿刺针行两次房间隔穿刺，送入Pentarary和消融大头行左房构壳及CLPVI成功，RPV box 线隔离。患者房颤持续，给予力月西静推镇静后行同步直流电复律200J转为窦性心律，验证线性阻滞，行左房电压标测未见明显低电压区，术后给予异丙肾上腺素静电及心房快速刺激未诱发心动过速。拔出鞘管，穿刺点局部包扎。手术结束。术中给予肝素抗凝ACT在250-350s。1.射频消融术是治疗房颤的常见方法，在行射频消融术的时候一般都会行电生理检查，但医生一般不会写在首页中，需要编码员进行补充。2.编码这个电生理检查的时候一定要注意是术中电生理检查37.26而不是心脏电生理检查89.59。
治疗病态窦房结综合征，房室传导阻滞等这类疾病，经常会做的手术为双腔永久起搏器置入术。在这里我也列出两个案例。
手术经过：常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻左锁骨区，选择左侧锁骨下静脉为穿刺点，穿刺成功后置入7F鞘。于左锁骨下2厘米处平行切开皮肤，钝性分离至胸大肌深层，充分止血，形成囊袋。将心房及心室电极置于右室心尖部及右房心耳处，测试数值（如下），满意后将电极尾端与脉冲发生器相连，将电极导丝盘放于脉冲发生器之一同置于胸大肌筋膜深层囊袋中。脉冲发生器外缘距切口约5毫米，囊袋大小适宜。充分止血冲洗后逐层缝合囊袋，皮下及皮肤。将伤口处覆盖纱布15层，加压包扎，术中顺利，术毕，安返病房。起搏器类型：Medtronic 双腔 电极类型：双极术中测试数值：测试仪：Medtronic 5318 测试脉宽：0.42mS心室：电压阈值：0.55V，阻抗480Ω，腔内QRS波振幅5.0mV。心房：电压阈值：1.2V，阻抗800Ω，P波振幅3.5mV。此病人是进行首次起搏器置入术，在手术记录中还提到“将心房及心室电极置于右室心尖部及右房心耳处”，所以还需要编码37.72表示首次经静脉入心房和心室置入导线。还有病人是因为起搏器电池耗竭，然后入院进行治疗的。如下案例：
1.在这里病人是因为起搏器电池耗竭来进行治疗，主要诊断应选择更换心脏起搏器，这里应该注意医生的诊断与ICD编码的转换。2.在类目37.8下有另编码：任何导线置入、导线置换、导线去除和（或）导线修复术（37.70-37.77），这里就需要查看手术记录，看是否需要另编码。
治疗一些瓣膜疾病，如二尖瓣主动脉瓣膜联合瓣膜病，主动脉瓣关闭不全等。常使用主动脉瓣机械瓣膜置换术，主动脉瓣生物瓣膜置换术等手术。这类手术，与别的心脏类手术一样，需要注意查看手术记录，看是否需要编码体外循环，及直视下心脏手术的低温疗法；另外还需要注意呼吸机的使用是必须编码的操作，不能漏编。在这里我列出一组手术：
手术编码：主动脉瓣置换伴升主动脉置换术[Wheat’s手术] 35.21003
治疗一些先天性心脏病，经常会做封堵术。如治疗室间隔缺损，做经皮室间隔缺损封堵术；治疗卵圆孔未闭，做经皮卵圆孔未闭封堵术；治疗房间隔缺损，做经皮房间隔缺损封堵术。除此之外，还有一些比如直视下二尖瓣修补术，二尖瓣瓣环成形术，房间隔组织缺损组织补片修补术等等。注意事项跟上面第五类一样。在这里我列出一个案例，动脉导管未闭的手术治疗。
手术编码：经皮动脉导管未闭封堵术 39.79008手术经过：常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻下穿刺右股动、静脉，经右股静脉送入5F右心导管至肺动脉测压，肺动脉平均压23mmHg。经股动脉送入猪尾导管至降主动脉行主动脉造影显示，主动脉及肺动脉间可见漏斗状连接，肺动脉端直径约6mm，造影剂经主动脉分流入肺动脉。经股静脉送入加硬导丝至降主动脉，沿加硬导丝，送入7F输送鞘，植入先健 CERA 08110 PDA封堵器，再次造影示封堵器位置状态良好，分流隔绝成功，遂释放封堵器。书中予肝素3000u。动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道，由于此时肺呼吸功能障碍，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而左心室的血液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，不久导管因废用即自选闭合。如持续不闭合而形成动脉导管未闭。应施行手术，中断其血流。动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病总数的12%～15%，女性约两倍于男性。约10%的病例并存其他心血管畸形。动脉导管未闭的英文名称为patent ductus arteriosus，简称为PDA，所以医生经常写手术名称直接写PDA封堵术。2.右心导管检查和胸主动脉造影这两个操作，医生经常不会写在首页中，所以需要通过查看手术记录，然后加以补充。
还有一些患者门诊以冠心病等心血管疾病收治住院，在院内进行了一系列检查之后最终确诊没有冠心病，这类情况一般主诊会写可疑心血管病的观察Z03.501。以上就是我这一周见习的成果，欢迎各位老师批评指正！
经典案例 | 第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果
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